Colon irritable

Problema activo: Colon irritable
S: paciente masculino de 47 años, muy ansioso consulta por aumento de frecuencia de deposiciones de algunos  días de evolución. Menciona también episodios de migraña que los relaciona con estas exacerbaciones (toma flocur que dice que es lo único que lo calma). Comenta que estaba tomando sertal a demanda, pero consulta sobre otro antiespasmódico ya que el mismo no le está haciendo efecto. En otras oportunidades probó con Trimebutina que cuenta que no le resultó, pregunta por el Tensium Gastric
O: -
E: Episodio diarreico por colon irritable
P: Tensium gastric, tomarlo antes de las comidas.

¿Hay alguna correlación real entre las migrañas de este paciente y los episodios de las exacerbaciones del colon irritable?
¿Qué diferencia hay en tratar a los pacientes con este tipo de patología con trimebutina o tensium gastric?
¿No sería mas efectivo tratar a pacientes ansiosos que no pueden lograr un control de los síntomas del colon irritable con ansiolíticos mas que con antiespasmódicos?

Saludos.-

HTA

Subo el último caso que me quedaba, de un consultorio que recuperé:

S: Paciente de 26 años, tabaquista, consulta tras haber tenido la semana anterior un episodio de hipertensión de tres días de duración. Refiere haber ido a la guardia tras tomarse la presión y tener dolor de cabeza/cervical. Allí le dieron un analgésico. No repitió la hipertensión. Consulta con su médico de familia qué hacer a partir de este episodio.

O: TA: 130/80

E: HTA (?)

P: Rutina de laboratorio

ECG

Ajuste de dieta y ejercicio

A raíz de este caso me surgieron algunas preguntas, que por ahí no se aplican 100% a este paciente, pero son conceptos que me gustaría poder tener más claros.

¿Podría haber sido útil realizarle un fondo de ojo a este paciente? ¿Cuándo se indica?

¿Cuándo se debe sospechar causas secundarias de HTA? ¿Se deberían agregar preguntas en el interrogatorio dirigidas a este tipo de patologías en pacientes jóvenes con HTA? ¿Qué se puede buscar en el interrogatorio?

¿Es correcto indicar una dieta hipo sódica en este paciente?

Finasteride

Hola,

S: Paciente de 25 años bajo tratamiento contra la caída del cabello con Finasteride, 1mg hace dos años, no refiere padecer ningún efecto adverso asociado a la droga. Concurre al consultorio para control médico y consulta por la posible duración del tratamiento que realiza.

O: Examen físico normal.

E: (?)

P: Interconsulta con dermatología

En este caso mi pregunta es ¿Cuánto tiempo puede una persona tomar finasteride para la caída del pelo? ¿Qué consecuencias podría traer tomar de forma crónica este fármaco? ¿Existe algún efecto adverso que pueda aparecer al largo plazo? y ¿Con qué estudios se controla a un paciente que toma este tipo de medicación?

Hola a todos!!!

S) Paciente de 38 años de sexo masculino que refiere haber detectado aumento del tamaño mamario de varios meses de evolucion, ademas dice palpar pequeños nodulos en ambos lados. Comenta haber tomado pastillas durante su estadia en el gimnasio.

O) Examen fisico: Se evidencia ginecomastia y presencia de nodulos palpables en ambas mamas en cuadrantes infero externo de consistecia duropetrea.
E) Ginecomastia.
     Nodulos mamarios bilaterales.
P) Mx: control en 6 meses.
     Ex: consejo sobre el uso de medicación relacionada con la actividad fisica y posibles efectos adversos de la misma.

Pregunta: En este caso, ¿se deben realizar estudios complementarios o no serian muy utiles?
                 En caso de que la respuesta sea positiva ¿cuales?
    

Artrosis

Problema: Tratamiento artrosis de rodilla.
S: Mujer de 56 años que refiere dolor intenso en la rodilla izquierda de larga evolución (no se acuerda bien pero hace mucho), la derecha le dolía pero mucho menos; el dolor le generaba incapacidad para levantarse por sus propios medios; predominaba cuando se movía y calmaba al estar quieta. Estaba tomando aines pero no le calmaban el dolor.
O: Leve edema articular en rodilla izquierda, sin eritema, dolor a la palpación local. Hipotonía de cuadriceps izquierdo. Resto de examen físico normal.
E: Artrosis de rodilla sin sinovitis.
P: Vendaje funcional y reposo.

Sirve el vendaje funcional o taping en inglés para la artrosis de rodilla sin sinovitis? Y la Proloterapia?

Hipolipemiantes

 Hola a todos!

S: Paciente masculino de 50 años de edad. Consulta por mialgias en miembros inferiores que lo despiertan por la noche y en ocasiones le generan insomnio de conciliación. Toma 10 mg de atorvastatina  hace 4 años y medicación antihipertensiva

O: TA: 130/80

E: Mialgias en miembros inferiores

P:  mx:  Estudios de laboratorio (colesterolemia,glucemia, cpk)

     Tx:  Suspensión de atorvastatina por un mes

¿ es frecuente este tipo de efecto adverso de la atorvastatina? ¿ si se demuestra que la causa de las mialgias es la medicación hipolipemiante, que fármacos se utilizan para el reemplazo? ¿Son igual de efectivos?

Insuficiencia mitral!

Hola a todos!!! aca subo un caso que vi en el consultorio:

S: Paciente sexo masculino de 63 años, consulta para control. Refiere algunas tomas de TA diastólica de 90 y otras de 85.Siempre menores a 140.

O: Examen físico donde se registra toma de TA de 140/80. Eco cardiograma:
Diámetro, contracción y espesor de V.I conservados. Dilatación de A.I, válvula aórtica trivalva con buena apertura. Válvula mitral con buena apertura y reflujo leve. No se observó reflujo tricuspídeo. Cavidades derechas normales. Pericardio sin alteraciones.

E: Insuficiencia mitral leve.

P: Ajuste de dieta y ejercicio. Control por cardiología.

El paciente refiere no haber cumplido con la dieta indicada previamente y prefiere seguir con esa medida y ejercicio antes de comenzar con medicación, que se niega a tomar.
¿Hasta cuándo puede estar un paciente con dichas características sin medicación?  ¿Qué debería tomar en caso de necesitar?
¿Cuál es la profilaxis para endocarditis? ¿En alguna situación  en particular? ¿Puede con estas medidas no llegar a cirugía? ¿Cuándo se indica cirugía?

Reacción adversa?

Hola a todos, subo un caso que vi en el consultorio:

S: Paciente de 60 años, que consulta por temblor que empeora con el movimiento. Refiere que esta medicada con Aripiprazol.

O: Examen físico donde se observan temblores al movimiento de las extremidades superiores. Presenta hipomimia. El resto del examen físico es normal.

Se realizó “prueba de temblor”, donde se constata el mismo y se informa que se debe evaluar la medicación.

E: Reacción adversa al fármaco (?)

P: Conservar medicación actual y evaluación por neurología

La paciente tenia diagnóstico de delirio paranoide, hizo referencia que su psiquiatra no creía posible que el temblor se debería a la medicación que recibía. ¿Es posible que el Aripiprazol, siendo un antipsicótico atípico produzca parkinson? Y si es posible, ¿Qué probabilidad tiene de que sea el fármaco el causante de esto?.. ¿Cómo se estudia una reacción adversa a un fármaco o como evaluar este caso? ¿Qué otras opciones de tratamiento tiene esta mujer?

¿Cuáles serian los diagnósticos diferenciales a pensar en este caso?

Dudas 2

Les dejo las dudas que quedaron de la semana pasada:

1) Buscar alternativas para el dolor neurítico.

2) Cuándo sospechar que hay otra patología de base ante un herpes zoster??

Buenas! Caso nuevo:

S: Paciente femenino de 61 años consulta por dolor de tipo neuríticos y lesiones vesiculares en piel, de una semana de evolución.

O: Al examen físico se observan lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso que se extienden siguiendo un dermatoma a nivel lumbar.

E: herpes zoster virus

P: Tx: Aciclovir 500 cuatro veces al día por dos semanas + Analgésico a demanda (Paracetamol + Tramadol)
    Ex: Se comenta brevemente el mecanismo de porqué le sucedió y el tiempo aproximado de la evolución natural del cuadro. Se pone a disposición por cualquier consulta.

Pregunta:  ¿Es este el tratamiento básico para este tipo de cuadros? ¿Cuán efectivo es el aciclovir a esta altura de la evolución viral para frenar el avance del cuadro? ¿Se indica únicamente con este fin? ¿Qué es el tramadol? ¿Qué diferencia existe entre usar el analgésico indicado a utilizar dorixina forte (otro analgésico utilizado para el dolor del zoster)?

Saludos.-

Tratamiento antidepresivo en lactancia

Hola!

Disculpen la demora con la que subo la entrada, pero recién hoy concurrí a mi segundo consultorio.

El caso se trata de una mujer de 44 años, quien tiene un hijo de 3 meses y está cursando, hace ya un mes aproximadamente, una depresión postparto.

El motivo de la consulta fue la intención de comenzar un tratamiento farmacológico, en vista a que la psicoterapia no le resultaba del todo efectiva.

Ella amamanta sólo de noche, o en la mitad de la noche en caso de que el bebe se levantara angustiado.

El médico la derivó a psiquiatría ya que no conocía la cinética de los fármacos, o mejor dicho si hay alguno cuya cinética le permitiera seguir amamantando.

Ahí surgió mi duda, ¿Cuál es el fármaco de elección para las mujeres con depresión postparto?

¿Existe algún fármaco que permita la lactancia?

Por otro lado, una vez concluida su consulta, le pidió al médico que hablara con su marido ya que él se encontraba desconcertado, sin comprender qué es lo que le sucedía a ella.

El médico lo hizo entrar y conversó con él, evacuando sus dudas y tratando de que el llegara a términos con la situación.

Mi impresión personal es que el hombre estaba francamente angustiado y no sabía bien a qué se enfrentaba.

Al ver esta situación me surgió una pregunta que se centra más en el aspecto de la contención.

¿Cómo puede uno acercarse a una persona que no es su paciente, pero que afecta directamente en la evolución del mismo? y en caso de ver o sospechar algún trastorno de carácter depresivo, ¿cómo se puede abordar la situación?

Espero que no haya sido muy confuso,

Saludos!

Insomnio

S: Paciente de 65 años que vive sola divorciada pero en pareja actualmente. Dice estar cansada todo el día por no poder dormir y que la medicación que estaba tomando no le hacía efecto.
O: Examen físico normal. Insomnio de conciliación de corto plazo. Sin síntomas depresivos ni maníacos.
E: Insomnio de conciliación.
P: Conservar medicación actual (melatonina), educación del sueño.

La paciente insitía en que se le receten benzodiacepinas para poder dormir pero la medica insitió en la negativa pese al pedido.
Pregunta: Por qué la médica no recetó directamente benzodiacepinas si con la medicación actual el insomnio continuaba?
Al indagar sobre el insomnio averigué que para el insomnio crónico es controvertido el uso de agentes farmacológicos, por qué?

Buenas! Subo el paciente del otro día así queda registrado!

1) Paciente femenino de 63 años, llega a consulta para que el médico vea los resultados de unas radiografías cervicales, con queja de vértigo. A lo largo de la consulta la paciente hizo varias referencias sobre la edad y las dolencias que está sufriendo últimamente a causa de ésta. Se la notaba muy ansiosa y no paraba de hablar un segundo. En el examen físico el médico anota una TA de 140/90 y una FC de 100, espera unos minutos mientras la ausculta y vuelve a realizar las medidas esta vez anota TA 120/80 y una FC de 80.
Al volver a sentarse y antes que se retire la paciente el médico le pide exámenes de sangre de rutina, y pide aparte una TSH.

La pregunta que me surge en este momento es: ¿es posible que la paciente se encuentre deprimida, pero tenga por su etapa vital y que se manifieste en esta forma mas "ansiosa"? ¿para qué se solicita la TSH?

2) Luego de que la paciente se retira del consultorio entra otra paciente aproximadamente de la misma edad y también comenta todas sus dolencias, y ella misma hace referencia a que estaba deprimida, pero a esta señora no se la nota ansiosa ni exaltada, sino mas bien triste, lenta en sus movimientos y en su hablar.

Cuando termina la consulta, comparando las dos señoras aproximadamente de la misma edad, y con quejas similares y dos perfiles completamente diferentes me cuestioné ¿si la segunda señora está también deprimida, se trataría como a la primer paciente? ¿Cuantos tipos de depresión existen? ¿Se tratan de igual manera?

Saludos.-

Hola a todos! voy a escribir el caso con el formato SOEP, si hay algo mal no duden en corregirlo.

S) Paciente de 23 años de sexo masculino que consulta por molestias en la region anal de varios dias de evolución, refiere que las mismas se presentan sobre todo ante las relaciones sexuales. Ademas refiere no tener pareja estable.

O) Examen fisico: lesion exofitica en region anal.
     Anatomia patologica: lesión intraepitelial de alto grado.

E) HPV anal.
P) Mx: se indica laboratorio completo y screening de ETS.
     Tx: se indica resección total de la lesión y vacuna contra HPV.
     Ex: se aconseja el uso de preservativo.

Pregunta: ¿ Es eficaz la vacuna en hombres?
                ¿ Se puede indicar una vez que el paciente ya estuvo infectado?

Graciass.

Hola a todos, acá está el link al up tu date: www.up.com.br/goto_UpToDate.asp Saludos Dolores

Diabetes y hemoglobina glicosilada

Paciente de sexo femenino  36 años de edad, abogada, sana que consulta por control de salud, debido a que por stress laboral y cefaleas consultó anteriormente con un medico homeópata, el cual le había recomendado su  amiga.

 Llega a la consulta para que el medico le hiciera la orden de  los análisis de sangre que le había indicado el  médico anterior. Entre otras cosas tales como: hemograma, colesterol, tsh, le había pedido una hemoglobina glicosilada.
 El médico al ver esto se sorprendió, ya que la paciente era joven y sana, pero se lo pidió igual. Luego de la consulta me comento que hoy en día se está hablando del dosaje de hemoglobina glicosilada como diagnostico de diabetes, pero que no creía q el médico  homeópata se lo haya indicado por este motivo.

Como nunca antes había escuchado esto, me surgieron algunas dudas

Es necesario dosar la hemoglobina glicosilada en una paciente joven, sin sintomatología?

Se realiza actualmente como diagnostico de diabetes?

Hay diferencias en diagnosticar diabetes por hemoglobina glicosilda o a través de la glucemia en ayunas? 

Saludos

Dolores quería saber si nos podes pasar el link para entrar al uptodate ya que para poder verlos desde google hay que suscribirse, gracias!

Dudas

1) Cuánto jugo de arándanos hay que tomar? Hay que tomar mucho líquido?
2) Repasar tratamiento de la infección urinaria
3) Por cuántos días se trata la IU?

1) Cómo se trata la depresión mayor y la ansiedad?
2) Cuáles son los antidepresivos para el tratamiento del ataque de pánico?

1) Si el estudio de sangre oculta en materia fecal da positivo, posteriormente se hace una colonoscopia que no da alterada, hay que realizar una VEDA?

1) Qué pedir para el diagnóstico de alcoholismo? Qué enzima hepática?
2) Cuánto hay que tomar para ser alcohólico?

1)Características de poliartritis viral
2) Algoritmo diagnóstico de poliartralgia + fiebre

Diabetes tipo 2

Hola a todos!
Hoy fui a consultorio de Medicina Familiar, y llega a la consulta un paciente sexo masculino de 63 años de edad, con antecedentes  de padre y tio paterno con  DBT; Hipertenso (tratado con enalapril 5mg/dl) y obeso,  con diagnostico de DBT 2  desde 06/2008, teniendo en ese momento una prueba de sobrecarga de glucosa basal de 132 mg/dl y a los 120 min de 249 mg/dl. Comienza con dieta. Se le indica actividad física.
A los 2 meses vuelve a control, donde se encuentra una glucosa de 130 mg/dl, Hb glicosilada 6.80/dl, se le indica metformina  y se deriva a endocrinología (se mantiene  el tratamiento indicado por su médico de cabecera).
En julio de 2009 se hace un chequeo, los valores de glucemia  habían disminuido y sigue con la misma medicación.
Transcurre un largo tiempo sin volver a control, hasta Agosto de 2011 donde se le vuelven a solicitar estudios. Refiere que realizara un viaje a Uruguay con su familia de Octubre hasta fin de año, y hoy vuelve a la consulta.
El paciente cuenta que se “cuido” antes de hacer el viaje, pero que allá “no se privo de nada” y que no tomo bien la medicación. Luego volvió a la dieta y caminata .Tiene un laboratorio de Diciembre con una Glu de 148 mg/dl y una Hb glicosilada de 7.3 .TA 130/80. Se  recomienda que siga con actividad física y dieta. Se indica un nuevo laboratorio.

Con que valor alterado de glucemia se comienza a tener síntomas?  Cuánto tarda en normalizarse el valor de glucemia retomando la medicación habitual?

Si el paciente cumple como se le indica con el ejercicio adecuado (que sería adecuado en estos pacientes?) y dieta estricta, podría plantearse una disminución de la medicación para su DBT?

Saludos....

Psiq

Hola a todos..! Hoy fui al consultorio de medicina familiar y vino una paciente de sexo femenino de 34 años, con diagnóstico de ataques de pánico. Consulta para realizar un cambio de tratamiento ya que se encontraba medicada con Rivotril y tenía que estar aumentando las dosis constantemente por qué no la hacía efecto. Mencionó que hacía tiempo que está medicada con este fármaco, pero no dijo exactamente hace cuanto.

No quiere recibir tratamiento de psicoterapia ya que no la puede pagar y opina que no le sirve.

En la consulta menciona que posiblemente esté embarazada, para lo cual propuso realizarse un Evatest, con lo cual el médico estuvo de acuerdo.

Se derivó la paciente a psiquiatría.

Cómo se tratan los ataques de pánico, está correctamente tratada con Rivotril??..  Porque el Rivotril no le hace efecto??... Es efectivo un tratamiento de este tipo sin ayuda psicológica??.. Si está embarazada, que fármaco podría tomar para el tratamiento o se suspende?, ya que tengo entendido que la oferta de fármacos en psiquiatría para embarazadas es bastante limitada.

Saludos :)

Consulta

Hola a todos, el martes estuve en consultorio y consultó una paciente de 23 años. Refiere que a principios de enero comenzo con un episodio de fiebre de 39 grados que duro aproximadamente 5 dias acompañado de un cuadro de via aerea superior. En demanda espontanea se le indica amoxicilina 850 la cual tuvo que ser suspendida 2 dias despues por intolerancia digestiva. Tres dias mas tarde presenta rash cutaneo generalizado y en demanda espontanea le dijeron que podia estar relacionado con un proceso alergico a la medicacion. 
Para complicar un poco mas la situacion un dia mas tarde se presenta con tumefaccion y dolor en articulaciones metacarpofalangicas, interfalangicas proximales, codos, rodillas y tobillos. Se le indica un antihistaminico + dexametasona. 
Datos importantes del laboratorio: IgE elevada; AR negativa. 
Antecedentes importantes: abuela materna con AR. 
Mi pregunta es: ¿puede ser la causa del rash cutaneo la medicacion siendo que el mismo se presentó tres dias mas tarde de haber sido suspendido el farmaco?
¿se puede pensar en AR debido a sus antecedentes o se puede descartar con el laboratorio ya realizado?

Saludoss.

Leer para el Miércoles

Hola Todos
Les quiero avisar que no se olviden que este miércoles trabajaremos con la historia clínica orientada por problemas en la UDA, por eso les recomiendo que lean el material que está colgado en el campus. Después de trabajar con él, la forma de volcar los datos de los pacientes se va a realizar con el SOEP (descúbranlo).
Veo que están escribiendo los pacientes y comentándolos, buen trabajo. Vamos a tener una muy buena discusión el miércoles con todos estos pacientes y los que quieran traer otros pacientes o preguntas también pueden hacerlo , no sólo tenemos que trabajar con los que están en el blog.
Saludos
Mica

Queja Cognitiva

Hola!
El martes pasado roté por un consultorio de Medicina Familiar, donde vi a una mujer de alrededor de 60 años. Ella había tenido varias consultas por olvidos y ansiedad y tenía un estudio previo que demostraba infartos lacunares bilaterales. A la consulta concurrió luego de haber consultado con una neuróloga, quien le había indicado un antidepresivo, un ECG y un dosaje de Ác. Fólico y vit B12. El médico se fijó cuáles habían sido sus últimos estudios y como no tenía una función tiroidea, le pidió TSH.
Yo le pregunté al médico por qué le había pedido la función tiroidea y me explicó que había que descartar un desorden metabólico, que en pacientes de esa edad pueden aparecer síntomas enmascarados.
Mi pregunta es: Cuáles son los pasos a seguir ante un paciente con queja Cognitiva? Por qué ante la evidencia tomográfica de infartos, se continúa evaluando un desorden metabólico? En este caso la mujer venía de un cuadro de ansiedad y el médico me dijo que por ahí estaban relacionados los olvidos con este cuadro. Cómo se evalúa dicha conexión?

Hola grupo 1!
Ayer concurrí al consultorio de Medicina Familiar donde se presentó un paciente de 35 años con trastornos de ansiedad. La doctora previo a la consulta me había comentado que era un paciente ansioso con trastornos ansiedad generalizada, constantemente sentía que algo malo le iba a pasar; además la doctora me dijo que la consulta previa el paciente estaba convencido que tenía un tumor cerebral y ante la insistencia del mismo la doctora solicitó una tomografía cerebral para descartarlo.
Al momento de la consulta el paciente saco un papel con una lista de los síntomas que había percibido, refirió maculas y verrugas de aspecto normal pero que le preocupaban y taquicardia que al ser interrogada era de carácter sinusal; ante dichos síntomas la médica le sugirió que consulte a un psicólogo para poder afrontar su trastorno de ansiedad y le aclaró que los sintomas no eran alarmantes, pero igualmente el paciente no le creyó y solicito un  holter para quedarse tranquilo, primero la medica se negó a solicitarlo pero ante la insistencia del paciente terminó cediendo. El paciente reconoce que sus síntomas son irracionaesl pero afirmaba no poder manejarla.
Mi pregunta: -Cómo tratar un paciente con trastornos de ansiedad?, Porqué la medica solicito igualmente el holter, era necesario dada la patología del paciente? Al principio pensé que el paciente tenía un trastorno hipocondiraco y la médica me corrigió diciéndome que era mas un trastorno de ansiedad, en qué se diferencian ambos trastornos?

Hola a todos!
Ayer fui a consultorio de Medicina Familiar y el médico estaba de guardia.
Concurre a la consulta una paciente sexo femenino de 26 años, que refiere haber tenido infecciones urinarias a repeticion durante el año pasado ( todas tratadas con antibiotico, sin previo cultivo ).
Nos comenta que hace 48 hs comenzo con disuria, fiebre y dolor lumbar.
Terminado el interrogatorio que no aporta muchos datos, paciente sana, sin antecedentes de importancia;  le hace el examen fisico, descarta una pielonefritis, y le indica un urocultivo para hacer en ese momento.
Mientras espera el resultado le receta Norfloxacina 400mg, 1 cada 12hs, por 5 dias; tambien le dice que aumente la ingesta de liquidos y que puede complementar tomando jugo de arandanos.

En la misma mañana otra paciente  sexo femenino de 30 años consulta por los mismos sintomas, de 24hs de evolucion. Le indica el urocultivo y le receta Norfloxacina igual que el caso anterior, la ingesta de liquidos abundantes y jugo de arandanos.

Y a partir de las indicaciones me surge la duda:
¿Por qué no usa como tratamiento de primera eleccion Ciprofloxacina o  levofloxacina ?
y otra duda... ¿que tiene que ver el jugo de arandanos con la infeccion urinaria?

Besosss!